Пролежни

Стадии болезни и причины возникновения

Пролежни появляются постепенно. На первых порах больной начинает жаловаться на боли в определённых местах. Визуально на участках кожи, которые постоянно сдавливаются, можно наблюдать покраснение, цианоз или отек кожи. Это результат застоя венозной крови. Такая стадия называется ишемией. Подобное явление – обратимый процесс. Устранение фактора сдавливания и минимальный объем лекарственных препаратов приводит в норму кожные покровы. Но при грубых нарушениях микроциркуляции происходит отслаивание эпидермиса, так называемая мацерация, кожа при этом некротизируется. Чуть позже начинается процесс отмирания жировой клетчатки, на этом месте образуется глубокая рана. В особо запущенных случаях в углублении просматривается часть обнаженной кости. При попадании инфекции рана начинает гноиться.

Диагностика пролежней не составляет особого труда. Они выявляются в результате визуального осмотра. При необходимости для уточнения диагноза врач может дополнительно назначить проведение анализа мочи или крови.

Лечение требует соблюдения основных условий: скорейшего восстановления достаточного притока крови к поврежденной части тела и правильных мер для быстрого заживления полости раны. При возникновении участков некроза необходима местная терапия: высушивание отмирающих тканей и профилактика перехода сухого некроза во влажный. На этом этапе нельзя применять мазевые и влажные повязки. На стадии отторжения струпа можно использовать повязки с мазью или провести аутодермопластику. Глубокие пролежни приводят к влажному некрозу, местная терапия направлена на достижение отторжения окружающих тканей. Помощь в этом оказывает мази.

Причины, из-за которых чаще всего вызываются пролежни:

  • чересчур высокая масса больного, вызывающая сильнее давление;
  • очень маленькая масса тела, при которой у пациента теряются мышцы и жировая прослойка, в результате чего между кожей и костями уменьшается объём мягких тканей (давление костей на кожу вызывает ускоренное образование пролежней);
  • трение участков тела об простыни;
  • неправильный уход, в результате чего возникает контакт кожи с калом и мочой;
  • анемия и некоторые заболевания, вызывающие нарушение кровообращения в тканях;
  • повышенная чувствительность кожи;
  • недостаток белка как в организме, как следствие этого явления, уменьшение мышечной массы.

Все факторы работают как совокупности, так и по отдельности. Часто причиной становится сразу несколько явлений. В профилактических целях рекомендуется поддерживать места, где пациент находится постоянно, в чистоте и сухости, а также проводить обработку кожи, избегать излишней влажности. Комплекс мер поможет избежать неприятных последствий:

  1. Смена положения тела.
  2. Контроль температуры и общего самочувствия.
  3. Обеспечение полноценным питанием с достаточным содержание белка.

Риск патологий при соблюдении этих условий снижается в несколько раз.

Профилактические меры

К мерам профилактики относится, прежде всего, распределение давления и соблюдение мер гигиены.

С целью нормализации давления на выступающие участки используются противопролежневые матрасы, а в целях обработки участков, склонных к образованию некротических язв, применяются салфетки для гигиены лежачих больных.

Такие салфетки обладают антисептическим, успокаивающим и увлажняющим действием. Они бережно очищают кожу, помогая восстановить ее защитные функции.

К самым распространенным гигиеническим средствам относится:

  • Влажные салфетки Сени – содержат витамин Е, снимают раздражение и воспаление.Ими можно заменить процесс мытья кожи водой и мылом, а оптимальный размер делает применение удобным и комфортным. Благодаря гипоаллергенным свойствам применять Сени можно по мере необходимости.
  • Салфетки Сени витамином Е и аллантоином – не содержат ароматизаторов, спирта. Подходят для чувствительной и склонной к проявлению аллергических реакций кожи.

Меналинд – гигиенические салфетки с экстрактом ромашки. Имеют нейтральный pH, мягко очищают проблемные участки. Может применяться как средство интимной гигиены.

При наличии 3 и 4 стадии пролежневого процесса заниматься самолечением нельзя, это может усугубить ситуацию. При наличии глубоких некротических язв может потребоваться хирургическая обработка, и только потом врач назначит необходимые перевязочные средства и дополнительные меры профилактики в виде обтирания кожи лежачих больных специальными салфетками.

Нужно помнить, что пролежни являются серьезным осложнением и при отсутствии своевременного лечения могут вызвать общее заражение крови и гибель больного. Поэтому при появлении на коже гиперемии, прогрессирующих язв и пузырей, необходимо как можно раньше проконсультироваться с врачом и провести комплексное лечение.

Причины возникновения пролежней

При продолжительном нахождении больного в неподвижном состоянии происходит сдавливание кровеносных сосудов, кровь перестает поступать в ткани, что ведет к образованию повреждений кожного покрова.

Повреждение кожи может образоваться, если из-под пациента вытягивают мокрую простыню. Это приводит к разрыву сосудов.

Если пациент не может самостоятельно встать с постели и часто сползает с нее, также может возникнуть повреждение кожи.

В группу риска входят больные, страдающие сахарным диабетом и заболеваниями сосудов, бывшие работники «вредного» производства химической промышленности.

Оказать влияние могут индивидуальные особенности пациента: пожилой возраст, избыточный или недостаточный вес, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, перенесенный инсульт или наличие сахарного диабета, состояние комы и слабоумие.

Развитие пролежней может происходить в разные сроки.

Мази и растворы для лечения пролежней

Мази для пролежней

Основными лечебными эффектами, которыми обладают мази для лечения пролежней, являются:

  • восстановление нормального кровообращения для улучшения трофики кожи;
  • стимуляция и активация общих и местных процессов регенерации тканей;
  • предупреждение и устранение развития бактериальной инфекции в ране;
  •  устранение возможного болевого синдрома и дискомфортных субъективных ощущений у больного.
Название мази Состав Механизм действия
Метилурацил Нормализуется внутриклеточный обмен веществ и запускается процесс регенерации кожи. В результате этого ускоряется формирование грануляций и заживление ткани.
Левосин
  • антибиотик (левомицетин);
  • активные ферменты;
  • метилурацил
  • анестетик.
Антибиотик предупреждает и устраняет развитие инфекции. Ферменты расщепляют все некротизированные ткани.   Метилурацил обладает высоким ранозаживляющим эффектом, стимулируя регенерацию поврежденной кожи. Анестетик действует местно на чувствительные рецепторы кожи, устраняя болевые ощущения и дискомфорт.
Левомеколь
  • антибиотик (хлорамфеникол);
  • метилурацил.
Антибиотик уничтожает инфекцию. Метилурацил обладает высоким ранозаживляющим эффектом, стимулируя регенерацию поврежденной кожи.
Аргосульфан(дермазин, сульфаргин)
  • антибиотик;
  • ионы серебра.
Антибиотик останавливает рост и развитие бактерий. Ионы серебра стимулируют регенерацию кожи. Они также усиливают эффект антибиотика, устраняют болевые ощущения и местный дискомфорт (зуд, жжение).
Метрогил гель Антибиотик останавливает рост и развитие бактерий. Он особенно эффективен при заражении ран анаэробными бактериями. Устраняется зловонный запах, и уменьшаются обильные выделения из пролежневой раны.
Солкосерил Улучшается трофика тканей и внутриклеточный обмен веществ. Активно стимулируются процессы репарации и восстановления кожи.
Цинковая мазь (циндол) Влияет на воспалительный процесс, значительно уменьшая экссудацию. В результате рана подсушивается и формируется защитное покрытие. Оксид цинка также обладает умеренным антисептическим действием.
Альгофин Останавливает рост и размножение возбудителей кожных инфекций. Путем осмоса вытягивает жидкость из раны, уменьшая экссудацию и отек. Активно стимулирует репарацию и регенерацию кожи.
Ируксол
  • антибиотик;
  • активные ферменты.
Антибиотик предупреждает и устраняет развитие инфекции. Ферменты расщепляют все некротизированные (омертвевшие) волокна и клетки без повреждения здоровых тканей. Благодаря очищению раны, ускоряется ее заживление.
Бетадин Йод вступает в реакцию с белками бактерий и патогенных грибков, разрушая их. В результате этого инфекция погибает. Йод также разрушает белки некротической ткани, способствуя очищению раны.
Тиотриазолин Тиотриазолин останавливает образование свободных радикалов в некротизированной ткани. Тем самым защищает эпителиоциты от разрушающего действия радикалов. Также препарат стимулирует восстановление и регенеративные процессы в коже.
Бепантен В клетках кожи препарат превращается в витамин В5, который активно участвует в репарационных клеточных процессах.

Эффективные мази, которые используются при первой стадии пролежней

  • аргосульфан;
  • дермазин;
  • цинковая мазь;
  • циндол.

Мази, которые используются в борьбе с инфекцией

  • левомеколь;
  • аргосульфан;
  • ируксол;
  • левосин.

Мази, которые используются при второй стадии пролежней

  • ируксол;
  • бетадин;
  • метилурацил;
  • тиотриазолин.

Мази, которые используются в третьей стадии пролежней

  • солкосерил;
  • альгофин;
  • левосин;
  • бепантен;
  • тиотриазолин;
  • ируксол.

Матрасы и подушки против пролежней

Противопролежневый матрас служит для активизации кровообращения в зоне, подверженной образованию пролежней. Благодаря постоянному изменению точек давления происходит массаж тела лежачего больного. Выпускают баллонные и ячеистые матрасы.

При покупке ячеистых моделей имейте в виду, что они не предназначены для людей с весом больше 120 кг. Крупным пациентам нужен матрас баллонного типа. Микроперфорация этих матрасов способствует дополнительному притоку воздуха.

В продаже можно встретить разные типы подушек для лечения лежачих пациентов:

  1. Поролоновые подушки стоят недорого. Однако они постепенно теряют первоначальную упругость. Это несколько снижает их лечебный эффект.
  2. Для предупреждения образования пролежней можно воспользоваться гелевой подушкой. Учтите, что гель при низкой температуре становится тверже.

Что такое пролежни

Декубитальная язва – так в Международной классификации болезней (МКБ-10) называется патология, известная как пролежни (код L89). При этом заболевании отмирают клетки кожного покрова и расположенные под ним мягкие ткани. Причина – постоянное давление извне, результатом которого становится нарушение местного кровообращения и нервной трофики с последующим образованием открытой труднозаживающей раны.

Болезнь развивается по 1 из таких схем:

  • Когда человек в течение долгого времени неподвижен, кожный покров попадает «в капкан» между костью, на которую давит тело, и кроватью (инвалидным креслом). Давление на эпидермис с 2 сторон получается выше, чем скорость крови в мелких артериях, по которым к клеткам поступают кислород и полезные вещества. Это затрудняет кровоток. При отсутствии питания клетки отмирают, эпидермис повреждается, образуется открытая рана, которая со временем может углубиться до костей.
  • Пролежни возникают, если кровать больного слишком приподнята со стороны головы. В этом случае тело постоянно «съезжает» вниз. Копчик смещается, а кожа над ним неподвижна или движется в противоположном направлении. Это приводит к повреждению мелких сосудов, ухудшению кровоснабжения.
  • Целостность кожи нарушается из-за трения, если тело постоянно движется по какой-то поверхности (например, при смене человеком позы). Такое часто наблюдается, когда больной пользуется инвалидным креслом. Трение делает кожный покров восприимчивым к травмам, а продолжающееся длительное давление ухудшает кровоток.

От чего появляются

В большинстве случаев язвы возникают у лежачих больных, но способны появиться при любом продолжительном сдавливании кожи. У новорожденных ранки образуются при недостаточном уходе. Маленькие дети умеют шевелить ручками, ножками, но менять положение тела еще неспособны.

В ротовой полости язва может возникнуть из-за неправильно поставленного зубного протеза. При травмах костей патология развивается из-за трения и давления гипса. Еще одна причина – нарушение иннервации тканей поврежденного спинного мозга. Язвы возникают на участках, которые испытывают максимальную нагрузку тела (пролежни на пятках).

Развитию патологии способствуют такие факторы:

  • плохой уход за тяжелобольным;
  • ожирение или малый вес тяжелобольного;
  • болезни, которые вызывают нарушение кровоснабжения;
  • анемия;
  • ограниченная подвижность;
  • повышенная или пониженная температура тела;
  • дефицит белка в рационе.

Возникновению язв способствуют пересушивание или избыточное увлажнение эпидермиса (при недержании кала, мочи, опрелостях).

Сухость усиливает отшелушивание эпидермиса, тогда как влажность создает хорошие условия для развития инфекции на больных участках.

Степени поражения

МКБ-10 выделяет 4 стадии патологии:

  1. Первая (L89.0). На коже появляется стойкое покраснение (эритема), которое не проходит даже без надавливания. Если эпидермис темного цвета, патология проявляется красными, фиолетовыми, синими пятнами. Кожный покров на этом участке цел, но становится очень чувствительным, изменяется его температура. Кожа может быть прохладной или горячей.
  2. Вторая (L89.3). Появляется пузырь, часть эпидермиса отслаивается, наблюдается небольшое нарушение целостности кожи, которое затрагивает подкожную клетчатку. Ранка красноватого или розоватого цвета.
  3. Третья (L89.2). Происходит полное разрушение больного участка, которое сопровождается повреждением или некрозом жировой клетчатки. Кожный покров разрушается до мышечного слоя, деструктивные процессы затрагивают мускул. Язва напоминает кратер, на дне которого – мертвая ткань желтоватого цвета. Могут появиться жидкие выделения.
  4. Четвертая (L89.3). На последней стадии начинается некроз мышцы, костей, сухожилий, капсулы сустава. Дно раны желтое или темное, покрыто коркой.

Чем опасны пролежни?

Пролежни относятся к патологиям, лечение которых лучше избежать. Если это не удалось сделать, то при образовании очагов мацерации кожи, патогенез развивается очень быстро, с образованием очагов некроза ткани и характеризуется длительным лечением гнойной раны.

Опасны исходы пролежней. В отдельных случаях пролежни являются причиной:

  • ампутаций нижних конечностей.
  • некротического поражения надкостницы и костной ткани в виде остеомиелита, периостита.
  • истощения защитных сил организма, усложняющего лечение основного заболевания.
  • обширных иссечений мягких тканей и образования дефектов с нарушением иннервации и кровообращения нижележащих участков тела.

При развитии пролежней по типу влажного некроза происходит инфицирование раны, с развитием гнойных процессов (флегмона, сепсис, газовая гангрена).

При развитии пролежней по типу сухого некроза развивается затяжной патогенез с длительными периодами заживления дефекта. 

Как проводить аллергологическую пробу

Аллергологическая проба – это кожный тест на переносимость лекарственного средства. Для этого необходимо стерильным скарификатором или иглой нанести небольшую царапину на коже (около 1-2 мм). Чаще всего проба проводится на видимом участке тела – предплечье. После на место царапины наносят небольшое количество препарата и оставляют на 20 минут. Если нет никаких реакций – препарат можно использовать по назначению.

Следует понимать важность пробы – если у человека имеется аллергия на препарат, и он будет нанесён на открытую рану, это не только ухудшит самочувствие больного, но и усугубит патологический процесс пролежня – время лечения только увеличится.

Как выглядит пролежни у человека (симптомы)?

Первые признаки развивающейся пролежневой язвы: на коже появляется покраснение, которое сохраняется даже при отсутствии давления. На начальной стадии больные часто не замечают эрозии.

Без надлежащего лечения пролежень продолжает распространяться. Последующие стадии поверхностного повреждения кожи протекают глубокими кровоточащими ранами с воспалением мышечной и костной ткани.

Другие возможные симптомы, например,

  • зуд;
  • сильная боль;
  • и жжение в пораженной области.

Однако, люди, страдающие от повреждения нервов в результате других заболеваний, могут испытывать незначительные симптомы или вообще не испытывать их даже на поздних стадиях.

Кроме того, если в язву попадают патогенные микроорганизмы (вирусы, бактерии и проч.) возникает неприятный запах.

Пролежни лечение в домашних условиях

Несмотря на то, что образование пролежней медленный процесс, заниматься их лечением и профилактикой все равно необходимо. Для лечения в домашних условиях на пораженную область рекомендовано наложение повязки. Этот метод считается как способом защиты от патогенных микроорганизмов, так и способом для лучшего впитывания мази в пораженную область. Прямоугольной формы марлевая повязка накладывается на кожный покров и фиксируется гипоаллергенным пластырем по его контуру, удерживаясь за здоровые участки кожи. Мазь лучше накладывать в центр повязки, а не на центр пролежня. Такая терапия может помочь уже в течение двух недель.

Лечение пролежней в домашних условиях рекомендовано проводить уже в случае незначительной гиперемии кожного покрова и первых проявлений пролежня. Лечение проводится эмульсией Циндол или цинковой мазью. Также рекомендовано использование крема серии Меналинд. В его состав также входит оксид цинка. После накладывания крема или мази пораженное место покрывается бинтовой повязкой. Как правило, развитие образования останавливается.

Если на поврежденном участке отсутствует кожный покров и образовались глубокие пролежни до 2 см в глубину, но не имеется зеленого, желтого, фиолетового или красно-черного налета и нет гнойного содержимого, его можно лечить таким средством. Берется емкость и протирается спиртом. На три части бальзама по Вишневскому добавить часть Диоксидина 1% раствора. Так как эти два препарата достаточно плохо соединяются, нужно тщательно все перемешать до состояния однородной консистенции. Для терапии пролежня приготовленный состав наносится на 2 дня. Через данный промежуток времени, обычно, начинается заживление и снова применяется новая повязка с новым приготовленным составом. Если же производить замену повязки каждый день, то эффекта от лечения может и не быть. В некоторых случаях советуют использование мази Левомиколь. Но по последним результатам ее применения эта мазь дает мало заметный лечебный эффект.

Лечение пролежней в домашних условиях проходит также с применением лекарственных препаратов в виде мазей Пантенол и Метилурациловая мазь, но опять-таки, их действие слабее.

В определенных случаях пролежни рекомендуют обрабатывать густым раствором калия перманганата. Хотя марганцовка не способствует уничтожению микроорганизмов, но обработанная область стремительно покрывается корочкой некротической ткани черного цвета, под которой может продолжать развиваться патогенная микрофлора. Гнойный процесс распространяется в более глубокие слои мягких тканей и воспалительный процесс может дойти до кости. Из раневой полости может доноситься неприятный гнилостный запах. Такое состояние грозит развитием сепсиса.

Зачастую, лечение пролежней в домашних условиях проводят всеразличными народными методами и средствами, к примеру, капустными листьями. Но, как показывает практика, в данном случае лучше не применять этот метод, поскольку тут помощь может оказать только врач — хирург. Он иссекает некротическую корку из мертвой ткани. После раневую полость необходимо обрабатывать специальными препаратами для удаления некротической ткани.

Строение кожи, кровоснабжение и иннервация

Главными слоями кожи являются:

  • эпидермальный слой;
  • базальная мембрана;
  • дермальный слой;
  • гиподермальный слой.

Основные характеристики слоев кожи

Слой кожи Структура слоя Толщина Основные функции
Эпидермальный слой 5 подслоев. 0,05 – 0,15 миллиметров (0,8 – 1,5 миллиметров в коже на локтях, коленях, ладонях и ступнях).
Базальная мембрана 2 тонкие пластинки. до 90 нанометров (0,00009 миллиметров).
Дермальный слой 2 подслоя. от 0,5 миллиметра до 4 – 5 миллиметра.
  • обеспечивает трофику эпидермального слоя;
  • обеспечивает опору.
Гиподермальный слой один слой без четких границ. от 2 – 3 миллиметров до 10 – 12 и более.
  • является большим депо энергии и воды;
  • удерживает тепло в организме;
  • выполняет защитную роль для внутренних тканей и органов.

Эпидермальный слой (эпидерма)

структурных клеток эпидермального слояомертвевших Подслои эпидермы

Подслой Строение Краткая характеристика
Роговой 3 – 5 рядов «мертвых» клеток.
  • в зонах толстой кожи (локтей, колен, ладоней и подошв) состоит из 15 – 20 рядов;
  • клетки безжизненны, содержат кератин (очень прочный нерастворимый белок кожи);
  • является основным защитным барьером кожи.
Блестящий 2 – 4 ряда клеток, не содержащих ядра.
  • присутствует только в зонах толстой кожи;
  • является дополнительной защитой от постоянного трения.
Зернистый 1 – 5 рядов маленьких клеток, содержащих множество гранул.
  • клетки расположены очень плотно друг к другу, что обеспечивает удерживание воды в нижележащих слоях;
  • клетки выделяют особые жиры, которые используются роговым слоем для скрепления.
Шиповатый 3 – 8 рядов клеток с выростами в виде шипов.
  • является самым толстым слоем;
  • здесь начинает синтезироваться кератин.
Базальный (самый глубокий слой) один ряд крупных клеток.
  • здесь рождаются новые эпителиоциты;
  • здесь происходит выработка меланина (пигмента, который придает кожи темный цвет).

базального, шиповатого и зернистогоСмена эпидермиса кожиза исключением печениПроцесс смены эпидермиса проходит плавно в несколько стадий:

  • образование новых клеток;
  • миграция клетки от слоя к слою;
  • уменьшение ядра и уплощение клетки;
  • потеря всех органелл (внутриклеточных компонентов) и воды;
  • наполнение клетки кератином и ороговение;
  • потеря межклеточных контактов и отслаивание мертвых клеток.

Дермальный слой (дерма)

Характеристика подслоев дермы

Подслой Основная функция Основной состав Дополнительные элементы кожи
 Сосочковый Питание эпидермального слоя.
  • нервные окончания;
  • большая сеть мелких капилляров.
Ретикулярный(Сетчатый) Обеспечение прочности и эластичности кожи.
  • до 80 процентов составляют толстые волокна коллагена;
  • 2 – 3 процента занимают волокна эластина;
  • до 5 процентов составляют фибробласты;
  • остальное – гиалуроновая кислота (межклеточная жидкость).
  • артерии;
  • вены;
  • лимфатические протоки;
  • нервные окончания;
  • железы внешней секреции (потовые и сальные);
  • часть волоса (ствол и волосяная луковица).

Сосочковый подслой дермыартериол и венулРетикулярный подслой дермыклетки соединительной ткани

Гиподермальный слой (гиподерма)

жировая клеткаОсновными элементами кожи в гиподерме являются:

  • нервные волокна;
  • вены;
  • артерии;
  • сеть лимфатических сосудов;
  • волосяные луковицы;
  • потовые железы.

Кровоснабжение кожи

переходафасциях и мышцах Сосудистые сети кожи

Сосуды Сети Место расположения
Артерии   глубокая кожная сеть   гиподермальный слой, прямо под дермой
  подсосочковая сеть   между двумя слоями дермы
Вены   подсосочковое сплетение   под сосочковым слоем дермы
  ретикулярное сплетение   середина ретикулярного слоя дермы
  глубокая кожная венозная сеть   гиподермальный слой
Лимфатические сосуды   поверхностная сеть   сосочковый слой дермы
  глубокая сеть   ретикулярный слой дермы

Лимфатические сосуды

Основными внешними раздражителями могут служить:

  • низкие и высокие температуры;
  • химические вещества;
  • механические раздражители (трение, длительное давление, удары).

Иннервация кожи

Основными нервными рецепторами кожи являются:

  • терморецепторы (реагирующие на температуры);
  • механорецепторы (рецепторы давления и растяжения);
  • болевые рецепторы.

Лечение пролежней лекарственными препаратами

Устранение пролежней начинается с определения этапа, на котором они сейчас находятся. От этого зависит объем лечения.

Так, на первой и второй стадиях развития этого недуга, пораженную зону следует часто протирать камфорным спиртом (цена — от 8,5 руб.), обрабатывать экстрактом софоры(цена — от 270 руб.) и маслом облепихи(цена — от 32 руб.). Но только этими средствами обойтись невозможно. Используется специфическое лечение: применяются антисептические растворы – например, хлоргексидин(цена — от 7 руб).

После обработки антисептиком, на пораженный участок наносится мазь, содержащая специальные рассасывающие компоненты и антибиотики: благодаря их наличию в составе мази, гнойный процесс и воспаления купируются на раннем этапе. В число таковых входят Левомеколь (цена — от 87 руб.), ихтиоловая (цена — от 52 руб.) или тетрациклиновая мази (цена — от 24 руб.) и т.д.

На пораженную поверхность кожи с периодичностью накладываются гидрогелевые повязки.

Внимание! Места, где наблюдается гиперемия кожи, ни в коем случае нельзя массировать

Обрабатывают аккуратно и осторожно, поскольку высока вероятность травмирования и без того воспаленной кожи, что приведет к незамедлительному развитию гнойных процессов

На поздних этапах требуется хирургическое вмешательство. Врач вскрывает рану, вычищает ее полость от гнойных масс, после чего используются специальные ранозаживляющие и абсорбирующие повязки.

Когда рана высушена и освобождена от гноя, можно применять лекарственные препараты.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий